Nekalta ligos pradžia

Kaunietės Kamilės (vardas pakeistas) dvylikametė dukra prastai pasijuto balandžio pradžioje.

„Regis, šiandien dingo visos jėgos“, – įveikusi 200 m nuotolį nugara, po Atviro Lietuvos plaukimo čempionato, dvylikametė neatrodė patenkinta rezultatu. Vakare mama suprato, kad tądien dukra negalėjo plaukti greičiau – prie jos ėmė kibti liga.

„Ryte mano įtarimai pasitvirtino – dukra sukarščiavo, o aš nuoširdžiai vyliausi, kad skaičiai termometre – tik varžybų streso padarinys. Deja, temperatūra nekrito, o ketvirtą ligos dieną atsirado sausas kosulys. Apsilankėme pas šeimos gydytoją. Bendras kraujo tyrimas ir C reaktyvinis baltymas (CRB) uždegimo reakcijų nerodė. Švarūs, anot specialistės, buvo ir dukros plaučiai. Rekomendacija – gydytis simptomiškai ir stebėti būklę. Juokais sakau, kad retsykiais žmogus sveiksta vien nuo apsilankymo gydymo įstaigoje. Panašiai nutiko ir mano mergaitei“, – pasakojo mama.

Ji prisiminė, kad, grįžus iš gydytojos, temperatūra ėmė kristi. Tačiau penktą ligos dieną kosulys įsismarkavo, o šeštą, Kamilės žodžiais, tapo nevaldomas. Mergaitė vėl ėmė karščiuoti. Mama su dukra pakartotinai kreipėsi į šeimos gydytoją.

„Šįkart gydytoja mums paaiškino: tokia ligos eiga, dukrą kankinusį sausą kosulį ir temperatūrą nurašė dažnai pasitaikantiems virusams. Apsilankymo metu šeimos gydytojai užliuvo tik užgulta dukros nosis, todėl ji išrašė alerginio rinito simptomus šalinančio purškalo – mometazono furoato. Kraujo tyrimo nekartojo, plaučių rentgeno neskyrė“, – prisiminė Kamilė.

Rezultatai: Kauno klinikose atlikus reikalingus tyrimus, dvylikametės organizme rasta ir Mycoplasma pneumoniae, ir Chlamydia pneumoniae, ir Legionella bakterijų. / Asmeninio archyvo nuotr.

Skirti antibiotikai negelbėjo

Penktą ligos parą dvylikametės temperatūra pasiekė beveik 39 °C, kosulys priminė šuns lojimą. „Nusprendžiau kreiptis į Kauno klinikų vaikų skubios pagalbos skyrių. Gydytoja rezidentė pakitimų plaučiuose neišgirdo, todėl rentgeno nuotraukos daryti neskyrė. Bendras kraujo tyrimas buvo geras, CRB šoktelėjo nuo 5 iki 8, todėl nieko nepešusios grįžome namo. Nesiliaujant karščiavimui ir kosuliui, penktadienį darsyk kreipiausi į šeimos gydytoją. Buvo paskirta nuotolinė konsultacija. Telefonu išklausiusi ligos eigą, gydytoja skyrė antibiotikų su veikliąja medžiaga amoksicilinu. Buvo penktadienis, tad gydytoja liepė ateiti pirmadienį plaučių nuotraukai ir šlapimo tyrimui“, – pasakojo Kamilė.

Pasak jos, gydytojos skirti antibiotikai veikė kaip švęstas vanduo. Temperatūra dukrai vis šokinėjo: vieną akimirką 37,5 °C, po keliolikos minučių – 36,9 °C, dar po pusvalandžio – 37,8 °C.

„Dešimtą ligos dieną, sekmadienį, temperatūra pakilo gerokai virš 38 °C, kosulys peiliais draskė dukros krūtinę. Pasvėriau. Retsykiais jautusi pykinimą, daugiau nei per savaitę mano dvylikametė neteko maždaug 4 kg svorio. Nerimą pakurstė ir savaitės viduryje ant kaimyninių daugiabučių laiptinių durų atsiradę informaciniai lapeliai apie Legionella bakterijos prevenciją. Juolab kad dukros jaučiami simptomai buvo labai panašūs į aprašytus Nacionalinio visuomenės sveikatos centro (NVSC) puslapyje. „Nieko nebus, važiuojame į Klinikas“, – sekmadienio vakarą nusprendę nelaukti ryto, drauge su vyru sau pasakėme, kad šįkart neišeisime iš gydymo įstaigos tol, kol dukrai nebus atlikti išsamūs tyrimai“, – pažadą sau prisiminė Kamilė.

Pasak jos, šįkart Kauno klinikų Vaikų skubios pagalbos skyriuje į situaciją buvo pažvelgta rimčiau.

„Tačiau dukrą apžiūrėjęs gydytojas rezidentas legionelizės galimybę atmetė. Ligai esą būdingas smarkiai šoktelėjęs CRB, o dukros tuo metu jis buvo vos 13. Po atliktų kraujo tyrimų ir plaučių rentgeno mano vyresnėlė liko stebėjimo palatoje. Visą naktį dukrą kamavo kosulys, deguonies saturacijos rodiklis krito iki 92–93 proc. Ryte, klausant plaučių, dešinėje pusėje buvo girdimas silpnesnis alsavimas, pailgėjęs iškvėpimas. Įpurškus salbutamolio, deguonies saturacija pakilo iki 96 proc.“, – pasak mamos, dukros būklę įvertinus kaip patenkinamą, ji buvo stacionarizuota Kauno klinikų Pirmajame vaikų ligų skyriuje.

Rado vandens baubą

Pakartotinai pažiūrėjęs rentgeno nuotrauką ir darsyk išklausęs plaučius, gydytojas pulmonologas dvylikametei įtarė atipinę, mikoplazmų ir chlamidijų sukeltą dešinės pusės pneumoniją. Tą pačią dieną buvo atliktas kraujo tyrimas specifiniams antikūnams nustatyti, paimtas šlapimo mėginys. Pradėtas taikyti gydymas antibiotiku klaritromicinu.

„Vaistas, regis, pradėjo veikti akimirksniu – dvyliktą ligos dieną temperatūra nukrito, kosulys tapo drėgnas ir retesnis, dukros skruostai vėl tapo rausvi, o į mano širdį grįžo ramybė. Mergaitė sveiksta! Antradienio popietę palatos gydytoja pranešė šlapimo tyrimų rezultatus: „Nežinau, tai gera ar bloga žinia, – aptikome Legionella bakteriją. Klaritromicinas jas puikiai veikia. Tęsime gydymą“, – gydytojos žodžius apie dukros organizme aptiktą pavojingą bakteriją prisiminė mama.

Retsykiais jautusi pykinimą, daugiau nei per savaitę mano dvylikametė neteko maždaug 4 kg svorio.

Po dienos atkeliavo ir kitų tyrimų atsakymai. Kraujyje buvo rasta chlamidijų ir mikoplazmų bakterijų.

„Kaip pagrindinė diagnozė dukters ligos istorijoje buvo įrašyta bakterijų sukelta pneumonija, gretutinės ligos ir komplikacijos – legioneliozė. Išsiaiškinti, kurie vandenys dukrą susargdino legionella bakterija, palikome NVSC specialistams. Praleidusios penkias paras ligoninėje, tęsti kovą su likusiomis bakterijomis mudvi iškeliavome namo“, – Kamilė pasakojo, kad iš ligoninės išvyko su gydytojos nurodymu atipines bakterijas veikiantį gydymas antibiotiku klaritromicinu pratęsti ne iki dešimties dienų, o iki dviejų savaičių.

„Kuo greičiau sveikite!“ – išeinančias ligoninės koridoriumi su lagaminu šypsenomis mus išlydėjo slaugutės. Ačiū joms už jautrumą, gydytojui pulmonologui Raimundui Kačinskui ir gydytojai Viktorijai Mejerytei – už profesionalumą, virėjoms – už skanų maistą (jis tikrai toks buvo). Tik norėjosi, kad, mokant pinigus už komercinę palatą, bent jau langas varstytųsi tyram orui įkvėpti. Tačiau pirmadieninis personalo pažadas, kad langas bus sutaisytas rytoj, liko netesėtas iki penktadienio, kai išvykome iš ligoninės. Bala nematė to lango, svarbiausia – dukra sveika! Tik darsyk atsukusi laiką atgal galvoju, kad ligai buvo galima neleisti įsismarkauti. Veikiausiai reikėjo kiek atsakingesnio požiūrio ir laiku atlikti tam tikrus tyrimus, visko nenurašant sezoninių virusų plitimui“, – svarstė Kamilė.

Atlieka tyrimą

Legioneliozė kaip gretutinė liga Kamilės dukrai buvo diagnozuota balandžio 17 d. Pasak Kamilės, tą pačią dieną apie šią diagnozę Kauno klinikų medikai pranešė NVSC. Kitą dieną mergaitės mama sulaukė NVSC specialistų skambučio. Specialistus ji informavo, kad dukra lanko plaukimo treniruotes „Vilijos“ baseine Kaune. Netrukus centro atstovai atvyko patikrinti, ar legioneliozės užkrato nėra Kamilės šeimos namuose – vonioje, duše. Tačiau, pasak mamos, ieškoti pavojingos ligos užkrato į „Vilijos“ baseiną NVSC atstovai atvyko tik balandžio 30 d.

„Kauno diena“ pasiteiravo, kodėl NVSC atstovai ieškoti Legionellos bakterijų į „Vilijos“ baseiną atvyko beveik tik po dviejų savaičių, kai sužinojo apie legioneliozės diagnozę šį baseiną lankančiam vaikui.

NVSC Kokybės vadybos ir komunikacijos skyriaus patarėja Lina Grinytė-Jauniškienė informavo, kad dėl minėto legioneliozės atvejo NVSC Kauno departamentas šiuo metu atlieka atvejo epidemiologinę diagnostiką (tyrimą), kurios metu stengiamasi įvertinti visas aplinkybes, t. y. galimus infekcijos sukėlėjų šaltinius. Pasak NVSC atstovės, maksimalus terminas šiam patikrinimui atlikti yra gegužės 10 d.

„NVSC specialistai visais atvejais stengiasi veiksmus atlikti nelaukdami galutinio jiems skirto termino. Šiuo atveju taip pat buvo laikomasi abiejų minėtų teisės aktų terminų ir nelaukiama paskutinės dienos. Patikrinimo metu be paimtų tyrimų kontrolės pareigūnai vertino, ar baseine veikla vykdoma vadovaujantis Lietuvos higienos normos HN 109:2016 „Baseinų visuomenės sveikatos saugos reikalavimai“ reikalavimais. Patikrinimas dar nebaigtas, nes dar negauti laboratorinių tyrimų rezultatai“, – teigė L. Grinytė-Jauniškienė.

Prieš metus Kauno rajone, Garliavoje, per legioneliozės protrūkį, mirė septyni žmonės. Tuo metu skelbta, kad trijų mirusiųjų mirties priežastis – legioneliozė, keturių – kita liga.

Profesorė: nustatyti pneumonijos sukėlėją vaikams kartais sudėtinga

„Kartais atsitinka, kad plaučių uždegimą vaikams išgydome, bakterijas išnaikiname, o kas iš tikrųjų tos ligos sukėlėjas, galime tik nuspėti“, – sako Kauno klinikų Pirmojo vaikų ligų skyrius vadovė, Pulmonologijos sektoriaus vadovė, gydytoja vaikų pulmonologė profesorė Laimutė Vaidelienė.

Iššūkis: L. Vai­de­lie­nės tei­gi­mu, jei vai­kui diag­no­zuo­ja­mas plau­čių už­de­gi­mas ir jo šla­pi­me ran­da­ma Le­gio­nel­la an­ti­ge­nų, tai ro­do, kad Le­gio­nel­la bu­vo pa­te­ku­si į jo or­ga­niz­mą, ta­čiau nega­li­ma pa­sa­ky­ti, ar tikrai ji su­kė­lė plau­čių už­de­gi­mą. / Asmeninio archyvo nuotr.

– Kaip dažnai vaikai serga bakterijų sukeltu plaučių uždegimu ir legionelioze? Kuo šios ligos skiriasi?

– Vaikai plaučių uždegimu, arba pneumonija, serga gana dažnai. Jų imuninė sistema, ypač mažesnių, nevisiškai subrendusi, organizmo apsauga nepakankama, todėl jiems dažniau nei suaugusiesiems gali išsivystyti plaučių uždegimas ar kita apatinių kvėpavimo takų komplikacija. Pneumonijas vaikams gali sukelti virusai ar bakterinės infekcijos. Iš jų dažniausiai – tipinė bakterija – streptokokas. Tačiau labai dažnai vaikams nenustatome plaučių uždegimo sukėlėjo. Ligos pradžioje jie paprastai neatkosti skreplių, dėl to negalime paimti pasėlio ir nustatyti, kokia bakterija sukėlė plaučių uždegimą. Dėl šios priežasties kartais tik pradėję gydyti penicilino grupės antibiotiku (kaip penicilinas ar amoxicilinas) suprantame, ar tai buvo tipinio sukėlėjo (pvz., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, stafilokokų ar kt. bakterijų) sukelta infekcija, ar ne.

Po COVID-19 pandemijos padaugėjo atvejų, kai plaučių uždegimą sukelia atipiniai sukėlėjai.

Tačiau po COVID-19 pandemijos padaugėjo atvejų, kai plaučių uždegimą sukelia atipiniai sukėlėjai. Jei tipiniai sukėlėjai uždegimą sukelia tarpląsteliniame (intersticiniame) plaučių audinyje, o atipiniai sukėlėjai patenka į ląstelės vidų. Ten jie tampa imuninei sistemai beveik neatpažįstami ir sukelia mažiau simptomų turinčių plaučių uždegimų. Temperatūra būna nelabai aukšta, simptomų mažiau, būklė geresnė. Kartais tiesiog labai ilgai užsitęsia kosulys su nelabai aukšta temperatūra ir paciento būklė būna patenkinama.

Atipinių sukėlėjų neveikia penicilino grupės antibiotikai. Apie šiuos sukėlėjus reikia pagalvoti visada, kai plaučių ligos eiga yra keista, ne tokia ūmi, kai uždegimo rodikliai ne itin sureagavę, CRB ne itin padidėjęs.

Tie atipiniai sukėlėjai – tai Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Po pandemijos šių bakterijų sukeltų plaučių uždegimų būna gana nemažai – ši infekcija plinta darželiuose, mokyklose. O kartais pasitaiko, kad ligą sukelia mišri bakterinė infekcija – kalti keli sukėlėjai – pvz. streptokokas ir mikoplazminė infekcija.

Legionella (Legionella pneumophila) – taip pat bakterinė infekcija, galinti sukelti atipinę pneumoniją. Ji neplinta oro lašeliniu būdu – ja žmogus nuo žmogaus neužsikrečia. Ji mėgsta gyventi ten, kur drėgna ir šilta – švariame vandenyje, vandens garuose. Todėl ji dauginasi šilto vandens sistemose ir boileriuose, centrinio šildymo sistemose. Jei vanduo periodiškai nepakaitinamas iki 60 °C, šia bakterija galima užsikrėsti dušo kabinose – tiek lankantis viešuosiuose baseinuose, tiek namuose. Be to, ši bakterija dauginasi ir kondicionieriuose.

– Kokia paprastai būna legioneliozės ligos eiga?

– Ne kiekvienas, kuris įkvepia Legionella bakterijų, suserga legionelioze. Suserga tie, į kurių organizmą patenka daugiau šių bakterijų, arba tie, kurių atsparumas ligoms mažesnis. Kartais susergama legioneline pneumonija. Jos eiga dažnai sunki, labai aukšta temperatūra. O kartais legioneliozė pasireiškia lengvesne forma – vadinamąja Pontiako karštine – bendrais infekcijos požymiais: temperatūra, raumenų skausmais, be pneumonijos. Taigi, legioneliozė nebūtinai sukelia plaučių uždegimą.

– Neseniai Kauno klinikose dėl plaučių uždegimo gydyta dvylikametė, kurios organizme rasta ir mikoplazmos, ir chlamidijų, ir legionelės bakterijų. Kaip tokiu atveju nustatyti, kas iš tiesų sukėlė plaučių uždegimą?

– Kaip minėjau, nustatyti plaučių uždegimo sukėlėją vaikams kartais sudėtinga. Jei vaikui diagnozuojamas plaučių uždegimas ir jo šlapime randama Legionella bakterijos antigenų, kitaip tariant, šios bakterijos likučių, tai rodo, kad Legionella buvo patekusi į jo organizmą. Tačiau negalime pasakyti, ar tikrai ji sukėlė plaučių uždegimą. Kalbant apie šį atvejį, labai lengva legioneliozės forma mergaitė galėjo būti persirgusi anksčiau, nejausdama jokių simptomų. Plaučių uždegimą minėtu atveju galėjo sukelti Mycoplasma pneumoniae ar Chlamydia pneumoniae bakterijos. Antikūnų prieš šiuos sukėlėjus mergaitės kraujyje buvo rasta santykinai daug, palyginti su Legionella bakterijos ląstelių antigenais, kurių rasta tik pėdsakai. Visgi, antikūnai prieš atipines infekcijas išlieka organizme keletą mėnesių, todėl pasakyti, kas buvo konkretus sukėlėjas, yra sunku.

Tačiau, jeigu vaikas serga pneumonija ir jam skiriama makrolidų grupės antibiotikų (pvz., klaritromicino), naikinančių atipinių sukėlėjų, tokių kaip Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, jie veikia ir Legionella bakterijas. Taigi, kartais atsitinka taip, kad plaučių uždegimą vaikams išgydome, bakterijas sunaikiname, o kas iš tikrųjų tos ligos sukėlėjas, galime tik nuspėti.

Skyrus vaikui antibiotikų, kurie veikia ir Legionella bakteriją, jis visiškai pasveiks. Dabar svarbiausia yra išsiaiškinti, kur ši bakterija galėjo patekti į mergaitės organizmą, ir pagalvoti, kaip apsaugoti kitus žmones. Jei nebuvo imtasi priemonių šiai bakterijai išnaikinti, ji turbūt ten gyvena toliau. Atsakingos institucijos turėtų ištirti šį atvejį ir nustatytose rizikos vietose atlikti legioneliozės profilaktiką.

– Užsitęsus sausam kosuliui ir šokinėjant temperatūrai, šeimos gydytoja dvylikametei skyrė antiobiotikų su veikliąja medžiaga amoksicilinu. Tačiau, kaip minėjote, sergant mikoplazmos, chlamidijų sukeltu plaučių uždegimu ar legionelioze šis antibiotikas netinka.

– Natūralu, kad penicilino grupės antibiotikas nepagerino mergaitės būklės, nes jis atipinių plaučių uždegimų sukėlėjų, tokių kaip Legionella, Mycoplasma ir Chlamydia bakterijos, neveikia. Šias bakterijas naikina makrolidų grupės antibiotikai, tokie kaip azitromicinas ar klaritromicinas. Tačiau, kai pradedame gydyti plaučių uždegimą, kol dar neaišku, kas iš tiesų jį sukėlė, visuomet pirmiausiai galvojame apie dažniausius sukėlėjus. Dažniausiai plaučių uždegimą vaikams sukelia tipinis sukėlėjas streptokokas, todėl vaikams pradėti plaučių uždegimą gydyti penicilino grupės antibiotikais yra visiškai normalus pasirinkimas, rekomenduojamas ir vaikų pneumonijų gydymo gairėse. Kai pamatoma, kad skirtas antibiotikas norimo efekto neduoda, antibakterinis gydymas yra keičiamas.

– Vienuoliktą ligos parą mergaitė stacionarizuota Kauno klinikose, prieš tai tris kartus konsultuota šeimos gydytojo. Kankino sausas kosulys, silpnumas, pykinimas, CRB – santykinai nedidelis (13), temperatūra šokinėjo. Ar šeimos gydytoja iš karto turėjo įtarti atipinių bakterijų sukeltą plaučių uždegimą ir skirti specifinį kraujo tyrimą, kad tai būtų nustatyta?

– Neskubėkime teisti šeimos gydytojos, iš pat pradžių neįtarusios, kad tai gali būti atipinių sukėlėjų sukeltas plaučių uždegimas, ir neskyrusios makrolidų grupės antibiotikų. Dabar, žiūrint atgal, gali atrodyti: kaip lengva buvo diagnozuoti! Tačiau iš tiesų viskas ne taip paprasta. Plaučių uždegimą sukeliančias atipines infekcijas galima įtarti kliniškai, esant vangesnei ligos eigai, mažesniems kraujo pokyčiams. Tačiau virusinių infekcijų eiga lygiai tokia pati – kraujas tokiu atveju uždegimo taip pat nerodo. Todėl supainioti atipinę infekciją su virusine infekcija labai paprasta, ypač ligos pradžioje. Pagalvojus apie atipines infekcijas, sukeliančias plaučių uždegimą, galima atlikti tyrimą, tačiau antikūnai, kuriuos tiriame kraujo serume, prieš atipines infekcijas susidaro per 7–10 dienų. Vadinasi, pirmomis dienomis galima tiktai įtarti kliniškai ir paskirti antibiotiką empiriškai (remiantis patirtimi – red. past.), tačiau paskirti ne pirmo pasirinkimo antibiotiką klaritromiciną empiriškai nerekomenduojame. Tik tada, kai yra žinoma, kad atipine infekcija sirgo aplinkiniai, kai matai, kad tai – tikrai ne virusinė infekcija, kad plaučių uždegimą sukeliančių tipinių infekcijų skirtas antibiotikas neveikia, pradedi galvoti apie atipinius sukėlėjus ir gali skirti ne pirmo pasirinkimo makrolidų grupės antibiotiką. O konkrečiai legioneliozę įtarti labai sudėtinga, nes tai labai retas sukėlėjas vaikams.

Noriu nuraminti, kad atipinių infekcijų kaip Mycoplasma, Chlamydia sukelto plaučių uždegimo klinika dažniausiai nėra ypač sunki, nesukelia rimtų padarinių. Pacientai gali pasveikti ir be jokio gydymo – tai infekcija, su kuria organizmas gali susitvarkyti. Kitaip yra sergant legionelioze, kuri gali sukelti sunkų plaučių uždegimą; nuo šios ligos net ir Lietuvoje yra buvę mirčių. Šios ligos eiga gali būti labai sunki. Tačiau tam, kad įtartum legioneliozę, reikia labai gerai susirinkti anamnezę. Gerai, jeigu vaiko tėvai yra girdėję apie šios ligos atvejus savo aplinkoje arba pasako gydytojams, kad vaikas lankosi baseine ar kitur, kur yra didesnė rizika užsikrėsti Legionella bakterijomis. Tačiau legioneliozė labai retai sukelia plaučių uždegimą vaikams – jau daug metų Lietuvoje tokių atvejų nebuvo.

– Ko galima pasimokyti iš dvylikametės ligos istorijos?

– Tai galėtų būti pamoka visiems tėvams: jei vaikas serga ir, šeimos gydytojui skyrus gydymą, jo būklė negerėja, verta kreiptis į gydytojus dar kartą, prireikus – ir į ligoninės skubios pagalbos skyrių.

Paskyrę antibakterinį vaistą, paprastai laukiame dvi paras ir žiūrime, koks jo efektas. Jeigu, vartojant antibiotikus, per dvi paras būklė negerėja arba blogėja, reikia keisti gydymą, skirti papildomų tyrimų, tikslinti diagnozę. Dažniausiai taip ir darome, nes vaikams nustatyti tipinį pneumonijos sukėlėją dažnai neįmanoma, o kad rastume atipinį ligos sukėlėją, kartais reikia, jog vaikas būtų sirgęs mažiausiai savaitę.

– Kiek laiko, persirgus legionelioze, ją sukeliančių bakterijų pėdsakų dar galima aptikti šlapimo tyrime?

– Infekcijas sukeliančių bakterijų ir virusų likučius, vadinamuosius antigenus, dar galima rasti kurį laiką po to, kai organizmas susitvarkė su infekcija – organizme lieka antigeninės mikrobų struktūros, DNR dalelės. Kiek laiko jos lieka, labai priklauso ir nuo sukėlėjo, ir nuo organizmo reakcijos. Negaliu pasakyti konkretaus dienų kiekio, nes tai labai individualu. Na, o IgM klasės antikūnai, susidarę organizme prieš atipinius sukėlėjus, dažnai išlieka keletą mėnesių.

Taigi, kaip dažniausiai ir būna, galime būti gudrūs „po to“, tačiau ligos pradžioje dažnai kyla daug neaiškumų.